Was hat ein schweizer Käse mit Fehlermanagement zu tun?

Bis es zu einem erkennbaren Fehler kommt wurde zuvor meist eine ganze Fehlerkette durchlaufen. Um Fehler zu vermeiden ist es daher wichtig, dass man diese Fehlerketten bereits frühzeitig durchbricht. Daher nutzt man, in Abhängigkeit vom angestrebten Sicherheitslevel innerhalb der Arbeitsprozesse, immer eine bestimmte Anzahl von Sicherheitsebenen, die quasi als Auffangnetz dienen, um Fehlerketten frühzeitig zu unterbrechen und die weitere Entwicklung zu verhindern. Diese Sicherheitsebenen können aus verschiedenen Elementen und Massnahmen bestehen. Dazu gehören sowohl Ausbildungsstandards, Verfahren, Checklisten aber auch technische Ausstattungen wie Software, Werkzeuge und andere Geräte.

Diese Sicherheitsebenen kann man grundsätzlich mit Käsescheiben vergleichen, die hintereinander platziert und aufgereit werden.

All diese Sicherheitsebenen weissen aber, genau wie der Schweizer Käse immer wieder „Löcher“ auf. Wenn dann alle Käsescheiben zufällig so angeordnet sind, dass die enthaltenen Löcher deckungsgleich aufeinander liegen, kommt es dennoch zu einem Fehler. Daher arbeitet man ständig daran, die Löcher der Käsescheiben zu verkleinern, oder weitere Käsescheiben einzufügen.